В Октябрьский районный суд

г. Белгорода

Заявитель: ___________________________

(наименование или Ф.И.О.)

дата и место рождения:_________________ _____________________________________,

место жительства или место пребывания:

_________________________________________________________________________,

идентификатор: -______________________

_____________________________________

телефон: _____________________________,

адрес электронной почты: _____________

Дело № ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (направлении) копии судебного акта и исполнительного листа

"___"__________ ____ г. Октябрьским районным судом г. Белгорода было вынесено решение/определение по делу № ___________ по административному иску __________________________________ к _________________________________________

(наименование или Ф.И.О. истца) (наименование или Ф.И.О. ответчика)

о ____________________________________________________________________________

(предмет иска)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данное решение вступило в законную силу «___»______________ 20____ г.

В соответствии с ч.3 ст. 353 КАС РФ, ПРОШУ изготовить и выдать мне копию (ии) судебных актов и исполнительный (ые) лист (ы) в бумажном виде на специальном бланке по делу/материалу_________________________________________________________________________

(Номер дела/материала)

О готовности судебного (ых) актов и исполнительного документа прошу известить меня:

а) СМС- извещением по номеру

б) Путем направления на адрес электронной почты: _________________________________

в) Телефонограммой

Приложение: Доверенность (или иные документы, подтверждающие полномочия) представителя взыскателя от "___"__________ ____ г. № _______ и документ, подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования или ученой степени по юридической специальности (если заявление подано представителем).

Заявитель (представитель): __________________________/______________________

/ФИО/ /подпись/

«___»_________________20____г.

Исполнительный лист серия __________№__________________, копию судебного акта получил ______________________________________________________________________

(ФИО и подпись лица получившего документы, дата выдачи)